보험금은 우리가 사고 혹은 질병으로 인해 여러 비용이 발생할 때 보험 계약에 따라서 보험 회사에서 손해 보험의 피보험자에게 지급하는 돈을 말합니다.

보험료를 내는 입장에서는 보험금을 받을 때 최대한 많이 받기를 원합니다. 그 과정에서 소수의 사람들은 보험사기행위를 저지르기도 하죠.

이런 사기행위가 많아지자 국회는 보험사기방지 특별법을 제정하였습니다.

보험사기의 피해자인 보험 회사는 가해자에게 민·형사소송을 모두 진행할 수 있습니다. 보험사기죄로 형사처벌이 가능하며, 민사적으로는 부당이득반환소송을 제기하여 지급했던 보험료를 돌려 받을 수 있습니다.

▶ 먼저 보험사기의 형사처벌에 대해 알아보도록 하겠습니다.

보험사기행위는 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말합니다. 

보험자는 보통 보험 회사를 뜻합니다.

보험사기는 보통 입원비로 많이 하는데, 입원치료의 필요성이 없음에도 과잉 또는 허위로 입원하는 경우입니다. 하지만 이 부분을 보험 회사에서 입증하기란 쉽지 않습니다. 마찬가지로 보험회사 측에서 보험사기죄로 가해자를 고소하더라도 수사기관에서 입원이 과잉 또는 허위인지를 쉽게 판단하기도 어렵습니다.

그래서 보험사기방지특별법(약칭: 보험사기방지법)에서는 수사기관이 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있다고 명시해놓았습니다.

수사기관이 보험사기죄에 해당한다고 판단이 되면 재판으로 넘어가서 유·무죄를 가리게 됩니다. 보험사기죄는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자를 처벌하는 것으로 유죄 판결을 받게 된다면 10년 이하의 징역 또는 5000만 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

결코 가벼운 처벌이 아니며, 형법에 규정된 사기죄의 처벌수위보다 벌금형이 높습니다(형법상 사기죄는 10년 이하의 징역 또는 2000만 원 이하의 벌금).

보험사기를 상습적으로 저지른다면 기존의 형의 2분의 1까지 가중처벌 받을 수 있으며, 보험사기를 하려다가 미수에 그쳤다고 하더라도 처벌받게 됩니다,

더 나아가 보험사기범죄행위로 취득한 보험금(보험사기이득액)이 5억원 이상일 때에는 아래와 같이 가중처벌받습니다.

「 제11조(보험사기죄의 가중처벌) ① 제8조 및 제9조의 죄를 범한 사람은 그 범죄행위로 인하여 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액(이하 이 조에서 "보험사기이득액"이라 한다)이 5억원 이상일 때에는 다음 각 호의 구분에 따라 가중처벌한다.

1. 보험사기이득액이 50억원 이상일 때: 무기 또는 5년 이상의 징역

2. 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때: 3년 이상의 유기징역

② 제1항의 경우 보험사기이득액 이하에 상당하는 벌금을 병과할 수 있다. 」

▶ 다음은 민사소송입니다. 보험은 일종의 계약입니다. 보험자의 보험 상품에 대해 피보험자가 보험료를 지급하고 계약을 체결합니다. 만약 보험지급사유가 발생된다면 보험자는 그 보험 상품에 대한 계약을 근거로 보험금을 피보험자에게 지급하여야 합니다.

이 과정에서 피보험자가 고의로 혹은 과실로 보험금 지급사유에 해당된다고 하여 보험자에서 보험금을 지급했었으나, 지급사유에 해당되지 않는다고 밝혀진 경우 부당이득금에 해당하여 피보험자는 지급받은 보험금을 보험자에게 돌려주어야 합니다. 부당이득반환의무의 발생에서는 반환의무자의 고의나 과실을 요건으로 하지 않기 때문입니다.

고의로 그랬을 경우 보험사기죄에 해당하지만, 과실로 그랬을 경우는 사기죄까지는 어렵고 민사소송만 진행될 가능성이 높습니다.

부당이득금반환은 민법에 규정되어 있습니다.

「 민법 제741조(부당이득의 내용) 법률상 원인없이 타인의 재산 또는 노무로 인하여 이익을 얻고 이로 인하여 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환하여야 한다.」

■ 판례(2015다7626)를 보면서 설명드리도록 하겠습니다. 원고는 보험자, 피고는 피보험자입니다.

원·피고 사이의 보험계약의 약관에는 뇌혈관질환과 허혈성심질환의 치료를 목적으로 4일 이상 입원한 경우 입원일당을 보험금으로 지급하도록 되어 있습니다.

그런데 원고는 피고가 2005. 12. 5.부터 2009. 8. 3.까지 입원 치료를 받았으나, 이는 뇌경색을 치료하기 위하여 필요한 입원이라고 보기 어렵기 때문에 보험금을 반환하라고 소송을 제기합니다.

피고는 C병원 ①담당의사의 판단에 따라 입원치료를 받았고, ②원고 또한 입원의 필요성을 인정하여 피고에게 4년 넘게 보험금을 지급하였으므로, 이는 ③당사자 사이의 보험금 지급의 합의가 있었던 것으로 볼 수 있기 때문에 부당이득반환 청구는 부당하다고 주장합니다.

또 피고는 합의가 없었다 하더라도 원고의 판단에 따라 보험금을 지급한 후 다시 부당이득의 반환을 구하는 것은 신의칙에 반한다고 주장합니다.

이에 법원은 우선 보험금 지급사유에 해당하지 않는 입원치료에 대하여 피고가 지급받은 보험금은 부당이득에 해당한다고 보았습니다. 

피보험자(피고)가 보험약관에서 정한 질병을 치료하기 위하여 입원하였다고 하면서 입원치료비를 보험금으로 청구함에 따라 보험자(원고)가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우에는 특별한 사정이 없는 한 피보험자는 그 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다고 하였습니다.

더 나아가 이때 보험자가 피보험자로부터 제출받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급 요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했었더라도 원고가 피고에게 이 사건 보험금을 지급한 것은 보험금 지급에 관한 합의에 따른 것이 아니라 보험금 지급채무가 있는 것으로 잘못 알고 지급한 것이기 때문에 그 보험금은 부당이득에 해당한다고 보았습니다.

결국 법원은 피고에게 신의성실 원칙에 반하는 것이 아니므로 부당이득인 보험금을 반환하라고 판결을 합니다.

→ 이렇게 피보험자가 입원의 필요성이 없음에도 입원을 한 경우에는 그와 같은 입원은 보험계약에서 정한 보험금 지급사유에 해당하지 않으므로, 보험자는 보험금을 지급할 의무가 없으며,

설령 보험자가 보험금을 지급하였다고 해도 입원치료의 필요성이 없는 입원기간에 해당하는 보험금은 피보험자가 부당이득으로 반환하여야 합니다.

그 입원치료를 피보험자가 담당 의사에 판단에 따라 받았았다고 하더라고 마찬가지입니다.

보험사기를 하지 않았는데 사건에 휘말리는 경우와 의도적이지 않았으나 지급받은 보험금이 부당이득인 경우 등 보험 관련 사건은 매우 많습니다.

혼자 진행하시기 어려운 소송이므로 가급적이면 변호사와 함께 진행하시는 것을 추천드립니다.

보험사기 혹은 보험금 부당이득반환소송 관련 변호사와의 상담을 원하신다면 060-604-1000으로 전화주시길 바랍니다.